| PARTICIPANT |
| Nom |
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| Prénom |
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| Age |
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| Adresse |
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| Code postal |
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| Ville |
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| téléphone |
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| RESPONSABLE LEGAL |
| qualité ( mère, père, tuteur..) |
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| Nom |
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| Prénom |
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STAGE JUILLET
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| CATEGORIES |
| 10-12 ans |
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| 13-15 ans |
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| 16+ |
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| Répétition démo |
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| Barre à terre |
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| CARTE COURS
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| 5 cours |
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| 10 cours |
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| 12 cours |
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| 15 cours |
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| FORFAITS
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| Forfait cours illimité |
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| Forfait repas |
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STAGE AOUT
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| CATEGORIES |
| 10-12 ans |
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| Atelier 10-12 ans |
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| Atelier 13+ |
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| 13-15 ans |
|
| 16+ |
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| Répétition démo |
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| Variation pointes |
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| Atelier adulte |
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| CARTE COURS |
| 5 cours |
|
| 10 cours |
|
| 12 cours |
|
| 15 cours |
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| FORFAITS |
| Forfait cours illimité |
|
| Forfait repas |
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| Commentaires |
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| EN
VALIDANT CE FORMULAIRE
je déclare avoir pris connaissance du
réglement intérieur et l'accepter sans réserve.
Un courriel de confirmation me sera adressé accompagné
du récapitulatif de mes options ainsi que du montant total
correspondant.
Chèque 30% à expédier à : SARL DELORME-MINEAU avec 1 photo d'identité
et 1 certificat médical.
Merci de nous adresser ou de remettre au bureau la version pdf
imprimable de ce formulaire signé. |
| EN CAS D'URGENCE |
| j'autorise les
responsables du stage ou les parents
hébergeants à faire appel aux services hospitaliers |
|
| je n'autorise pas les
responsables du stage ou les
parents
hébergeants à faire appel aux services hospitaliers
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| PROTECTION IMAGE |
| j'autorisela parution
des photos du stage sur le site ou autre support |
|
| je n'autorise pas
la parution des photos du stage sur le site ou autre support |
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